Dynamika pandemii wywołanej zakażeniem wirusem SARS-CoV-2 zmienia się na świecie i w Polsce. Wprowadzenie dostępu do profilaktycznych programów szczepień pozwoliło na istotne zmniejszenie populacyjnego ryzyka zachorowania oraz ciężkiego przebiegu choroby COVID-19 choć zmienną nieprzewidywalną pozostaje ewolucja wariantów wirusa w przyszłości. Należy jednak podkreślić, że u wielu chorych onkohematologicznych, u których występują ciężkie zaburzenia odporności nadal istnieje ryzyko ciężkiego przebiegu zakażenia wirusem SARS-CoV-2 oraz zwiększone ryzyko zgonu. Dodatkowo u chorych na nowotwory układu chłonnego tylko w ograniczonym zakresie obserwujemy serokonwersję po podaniu szczepionki przeciw COVID-19. Mając na uwadze powyższe zagrożenia towarzystwa naukowe wydały zalecenia co do stosowania immunoprofilaktyki biernej u chorych najbardziej narażonych na niekorzystny przebieg zakażenia. Obecnie w Polsce jest zarejestrowane skojarzenie 2 przeciwciał monoklonalnych, tiksagewimabu i cilgawimabu (Evusheld).  Tiksagewimab–cilgawimab zawiera dwa w pełni ludzkie przeciwciała neutralizujące SARS-CoV-2 o przedłużonym okresie półtrwania, które wiążą różne epitopy domeny wiążącej receptor białka kolca wirusa. W badaniu rejestracyjnym PROVENT objawowy COVID-19 wystąpił u 8 z 3441 uczestników (0,2%) w grupie AZD7442 i u 17 z 1731 uczestników (1,0%) w grupie placebo (redukcja ryzyka względnego, 76,7%; p<0,001); przedłużona obserwacja z medianą 6 miesięcy wykazała względne zmniejszenie ryzyka o 82,8% ¹. Wystąpiło pięć przypadków ciężkiego lub krytycznego COVID-19 i dwa zgony związane z COVID-19, wszystkie w grupie placebo. W badaniu TACKLE potwierdzono również skuteczność terapeutyczną preparatu tiksagewimab–cilgawimab ². Tiksagewimab–cilgawimab został zatwierdzony w USA i krajach EU.

Obecnie, zgodnie z decyzją Amerykańskiej Agencji Żywności i Leków (FDA) z 26.01.2023 r. preparat Evusheld nie jest dopuszczony do stosowania w ramach procedury Emergency Use Authorization jako forma profilaktyki przedekspozycyjnej COVID-19 w Stanach Zjednoczonych u osób z zaburzeniami odporności. Powodem takiej decyzji jest wzrost powyżej 90% udziału wariantów wirusa SARS- CoV-2, które nie są neutralizowane przez Evusheld. FDA poinformowała, że w sytuacji, kiedy udział wariantów wirusa, których Evusheld nie neutralizuje spadnie poniżej 90%, podejmie decyzję w zakresie przywrócenia pozwolenia stosowania preparatu w profilaktyce przedekspozycyjnej COVID-19 u osób z zaburzeniami odporności ³.

Dane dla poszczególnych krajów mogą znacząco różnić się od siebie. Według danych dostępnych w dniu 30.01.2023 r. (raport GISAID z dn. 16.01.2023 r.) udział w Polsce wariantów neutralizowanych przez Evusheld wynosi 42%, a w Niemczech 52% ⁴. W związku z powyższym Evusheld jest nadal zatwierdzony do stosowania w krajach EU.

Ze względu na dużą zmienność i różnorodność występowania wariantów wirusa SARS-CoV-2 w poszczególnych krajach, europejskie organy ds. zdrowia publicznego rekomendują bieżące monitorowanie sytuacji epidemiologicznej przy podejmowaniu decyzji terapeutycznych.

W warunkach polskich można określić grupy chorych najbardziej wymagających profilaktyki COVID-19 z wykorzystaniem tiksagewimabu w skojarzeniu z cilgawimabem jako:

• chorzy przygotowywani do procedury lub po autologicznym, lub allogenicznym przeszczepieniu szpiku, w tym chorzy z chorobą przeszczep przeciwko gospodarzowi (GvHD), lub z cechami odrzucenia przeszczepu
• chorzy z rozpoznaniem przewlekłej białaczki limfocytowej leczeni przeciwciałami anty-CD20 lub inhibitorami kinazy tyrozynowej Brutona
• chorzy przygotowywani do lub otrzymujący leczenie preparatem CAR-T
• chorzy otrzymujący leczenie celowane w ramach programu lekowego z rozpoznaniem:
  • ostrej białaczki limfoblastycznej
  • szpiczaka plazmocytowego
  • chłoniaka rozlanego z dużych komórek B, chłoniaka grudkowego lub z innym rozpoznanym chłoniakiem B-komórkowym

Eksperci Amerykańskiego Towarzystwa Hematologii określili następujące populacje pacjentów z obniżoną odpornością, którzy mogą mieć osłabioną odpowiedź lub brak odpowiedzi na szczepionki SARS-CoV-2 ⁵:

• pierwotne i wtórne niedobory odporności obejmujące odporność nabytą
• splenektomia lub czynnościowa asplenia
• terapie ukierunkowane na limfocyty B (np. stosowanie przeciwciał monoklonalnych przeciwko CD20 lub CD22, przeciwciała dwuswoiste, takie jak blinatumomab, ukierunkowane na CD19 lub CD22 CAR-T lub inhibitory BTK)
• terapie ukierunkowane na limfocyty T (np. inhibitory kalcyneuryny, globulina antytymocytarna, alemtuzumab)
• kortykosteroidy w dużych dawkach (>2 mg/kg mc./dobę prednizonu >2 tygodnie lub odpowiednik) lub immunosupresyjna chemioterapia
• przeszczepienie komórek krwiotwórczych (HCT), zwłaszcza w ciągu pierwszych trzech do sześciu miesięcy po autologicznym HCT, a często dłużej po allogenicznym HCT
• niedobory odporności (np. choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi, odrzucenie przeszczepu, brak lub niepełna rekonstytucja immunologiczna, neutropenia ANC <500/μl, limfopenia ALC <200/μl)

Centra Kontroli i Zapobiegania Chorobom (CDC) również rekomendują stosowanie profilaktyki przedekspozycyjnej tiksagewimabem–cilgawimabem w tych grupach chorych (poza szczepieniem). Jest to również zgodne z wcześniejszymi wytycznymi National Comprehensive Cancer Network (NCCN) dotyczącymi szczepień przeciw COVID-19 i profilaktyki przedekspozycyjnej ⁶.