Leczenie chłoniaka rozlanego z dużych komórek B (DLBCL) – jest przełom
W ciągu ostatnich kilku lat tak wiele zmieniło się w leczeniu pacjentów z DLBCL, że możemy mówić o przełomie – rozumianym jako pojawienie się nowych terapii, które dają szansę na długotrwałą remisję, a nawet wyleczenie chorych na oporne i nawrotowe postaci DLBCL, u których wyczerpane zostały standardowe opcje terapeutyczne i którym w poprzednich latach nie moglibyśmy zaproponować niczego więcej niż najlepsze leczenie wspomagające.
W ostatniej dekadzie jesteśmy świadkami znacznego postępu w leczeniu chłoniaka rozlanego z dużych komórek B (DLBCL), który jest najczęściej rozpoznawanym chłoniakiem wśród agresywnych chłoniaków z dojrzałych komórek B. Postęp ten wiąże się przede wszystkim z zastosowaniem nowych terapii ukierunkowanych immunologicznie. W Polsce w ostatnich 2-3 latach obserwujemy znaczne poszerzenie się dostępu do nowych leków immunologicznych dla pacjentów z oporną na leczenie i nawrotową postacią DLBCL. Leki te stały się dostępne zarówno dla młodszych chorych, jak i dla chorych w podeszłym wieku, w gorszym stanie biologicznym, dla których leczenie z zastosowaniem transplantacji komórek krwiotwórczych nie stanowi możliwej do realizacji opcji terapeutycznej. Chorzy z obu tych grup mają obecnie zapewniony dostęp do zaawansowanej technologicznie terapii z zastosowaniem komórek ze zmodyfikowanym chimerycznym receptorem antygenowym, nazywanych komórkami CAR-T. Chorzy starsi i ci, którzy nie są kandydatami do transplantacji, mogą być również leczeni nowymi przeciwciałami monoklonalnymi. Należy do nich tafasytamab – wiążąc się z komórką chłoniaka, indukuje zwalczanie nowotworu przez układ immunologiczny chorego. Innym przykładem jest polatuzumab wedotyny, który będąc koniugatem przeciwciała z lekiem przeciwnowotworowym, precyzyjnie dostarcza do wnętrza komórki nowotworowej cytotoksyczną substancję. Te nowoczesne formy immunoterapii dostępne są w ramach ministerialnych programów lekowych w drugiej i kolejnych liniach leczenia postaci opornych i nawrotowych DLBCL. Zgodnie z badaniami rejestracyjnymi tafasytamab podawany jest z lenalidomidem, a polatuzumab wedotyny z bendamustyną i rytuksymabem. Z uwagi na korzystny profil bezpieczeństwa można je stosować nawet u starszych chorych z wielochorobowością i uzyskać długotrwałą odpowiedź na leczenie. Terapia z zastosowaniem komórek CAR-T dostępna jest natomiast w trzeciej i kolejnej linii leczenia chorych na DLBCL, którzy nie odpowiedzą na ratunkową standardową immuchemioterapię. Komórki CAR-T dają szansę na pełne wyleczenie niemal połowie z tych chorych.
NIE WSZYSTKO W REFUNDACJI
Niektóre z opcji terapeutycznych w DLBCL od niedawna stosowane w innych krajach Europy i świata, nie uzyskały jeszcze w naszym kraju refundacji. Przykładem jest dostęp do terapii CAR-T już w drugiej linii leczenia dla chorych z grupy bardzo wysokiego ryzyka wynikającego z pierwotnej oporności na leczenie lub wczesnej wznowy choroby. Tutaj zatem oczekiwalibyśmy zmian w najbliższej przyszłości.
Ośrodki, które mają podpisaną umowę na realizację programu lekowego dla chłoniaków B-komórkowych, mogą sięgać po wszystkie z wymienionych metod. Wyjątkiem jest terapia CAR-T, jednak ograniczenie w dostępności do tej terapii dla ośrodków hematologicznych nie wynika z urzędowych decyzji, ale z wymagań narzuconych przez producentów produktów CAR-T, a dotyczących posiadania odpowiedniej infrastruktury, sprzętu, przeszkolonego zespołu i ściśle określonych procedur postępowania w celu zapewnienia pacjentom poddawanym leczeniu tą zaawansowaną technologicznie metodą najwyższej jakości opieki i bezpieczeństwa.
CZEGO NAM BRAKUJE?
Poza wspomnianą dostępnością terapii CAR-T w leczeniu drugiej linii dla chorych z grupy wysokiego ryzyka, brakuje nam jeszcze dostępu do terapii pierwszej linii z zastosowaniem polatuzumabu wedotyny w skojarzeniu ze schematem R-CVP (rytuksymab, cyklofosfamid, i prednizon). Udokumentowano bowiem, że zastąpienie winkrystyny stosowanej w standardowym schemacie R-CHOP przez polatuzumab wedotyny poprawia przeżycie wolne od progresji wcześniej nieleczonych chorych na DLBCL. Jest to zatem jedna z opcji leczenia, która mogłaby być dodatkowo dostępna. Należy również wspomnieć o terapiach z zastosowaniem tzw. przeciwciał bispecyficznych, które wiążąc się z komórkami chłoniaka, angażują własne limfocyty T chorego w ich zwalczanie. Jedno z nich, glofitamab, uzyskało właśnie pozytywną rekomendację amerykańskiego Urzędu ds. Żywności i Leków (FDA), która dotyczy stosowania leku u chorych na oporną lub nawrotową postać DLBCL w trzeciej i kolejnych liniach leczenia. Niebawem będziemy zapewne świadkami rejestracji glofitamabu w Europie. Miejmy nadzieję, że stanie się on również dostępny dla polskich chorych.
Autor:
prof. dr hab. n. med. Anna Czyż
Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu
