Przewlekłe białaczki: szpikowa i limfocytowa
PRZEWLEKŁE BIAŁACZKI SZPIKOWA I LIMFOCYTOWA CZĘSTO PRZEZ DŁUGIE LATA MOGĄ NIE DAWAĆ ŻADNYCH OBJAWÓW. DLATEGO ZAZWYCZAJ WYKRYWA SIĘ JE PRZYPADKOWO W BADANIU MORFOLOGII KRWI.
Podłożem przewlekłej białaczki szpikowej i przewlekłej białaczki limfocytowej są mutacje. W białaczce szpikowej dochodzi w wyniku mutacji do spotkania dwóch genów – BCR i ABL – które normalnie ze sobą nie sąsiadują w genomie. Doprowadza to do nadmiernej produkcji białka, które stymuluje komórkę to namnażania się i wydłuża jej czas przeżycia. Skutkiem tego najpierw komórki akumulują się w szpiku, a następnie przedostają się do krwi, co manifestuje się podwyższoną liczbą białych krwinek w wynikach badań laboratoryjnych, w szczególności granulocytów. Pozostałe parametry morfologii krwi zazwyczaj są prawidłowe, choć z czasem mogą występować również inne zaburzenia w morfologii, takie jak niedokrwistość, małopłytkowość.
W przewlekłej białaczce limfocytowej, która jest jednym z najczęstszych nowotworów hematologicznych, mutacja pojawia się w limfocytach, czyli w linii komórek wyspecjalizowanych w obronie przeciwko infekcjom. Mutacja ta wpływa głównie na znaczne wydłużenie czasu przeżycia tych komórek i również wiąże się ze zwiększoną ich zdolnością do namnażania się i akumulacji zarówno w szpiku, jak i we krwi.
OBJAWY NIE TYLKO W OBRAZIE KRWI
Przewlekłej białaczce szpikowej może towarzyszyć powiększenie śledziony, które jednak też wykrywane jest przypadkowo bądź przy pogłębionej diagnostyce. Czasem pojawiają się bóle czy utrudnienie pasażu w przewodzie pokarmowym, co ostatecznie może przyczynić się do spadku masy ciała. Zazwyczaj jednak chorobę wykrywa się wcześniej niż będzie ona manifestowała się takimi objawami.
W przewlekłej białaczce limfocytowej, oprócz zaburzeń w obrazie krwi (głównie w postaci zwiększonej liczby białych krwinek we krwi, a konkretnie limfocytów) często następuje powiększenie węzłów chłonnych. Niektóre z nich, jak węzły szyjne, pachowe czy pachwinowe czasami jesteśmy w stanie sobie wybadać jako twarde i bolesne kulki. W bardziej zaawansowanych stadiach choroby dochodzi do powiększenia wątroby i śledziony. W sytuacji, kiedy nieprawidłowe komórki w szpiku dominują i nie ma miejsca dla prawidłowego krwiotworzenia, wtórnie rozwijają się niedokrwistość i małopłytkowość. W bardzo zaawansowanych stadiach choroby mogą pojawić się objawy ogólne: szybka utrata masy ciała nie uzasadniona dietą, zlewne nocne poty, gorączka powyżej 38° utrzymująca się przy braku jakichkolwiek objawów infekcji.
LECZENIE PRZEWLEKŁEJ BIAŁACZKI SZPIKOWEJ
Znajomość podłoża molekularnego przewlekłej białaczki szpikowej umożliwiła opracowanie bardzo precyzyjnych, celowanych terapii inhibitorami kinazy tyrozynowej, które blokują białko wytwarzane przez połączone geny BRC-ABL. Wprowadzenie tych leków do terapii białaczki na przełomie XX i XXI wieku okazało się prawdziwym przełomem, gdyż wcześniej ta choroba była niewyleczalna – poza przypadkami pacjentów kwalifikujących się do przeszczepienia komórek krwiotwórczych od dawcy rodzinnego czy niespokrewnionego. Możliwe stało się kontrolowanie choroby przez wiele lat bez dodatkowych interwencji. Zaletą tych leków jest doustna forma tabletkowa i zazwyczaj dobre ich tolerowanie przez chorych.
Istnieją trzy generacje inhibitorów kinazy tyrozynowej. Terapię zaczynamy od inhibitora pierwszej generacji. Jeśli lek jest nieskuteczny bądź źle tolerowany, przechodzimy do stosowania inhibitora drugiej generacji. Trzecia generacja tych leków jest stosowana przy braku skuteczności wcześniejszych linii. W nielicznych przypadkach, kiedy żadne z tych leków nie działają, zachodzi wskazanie do przeszczepienia komórek krwiotwórczych. Ponieważ procedura transplantacyjna jest obarczona wysokim ryzykiem powikłań, w tym zagrażających życiu, dlatego pozostawiamy ją jako leczenie ratunkowe. U większości chorych wystarczają tabletki z inhibitorami. Przy prawidłowym leczeniu przewlekłej białaczki szpikowej stosunkowo szybko dochodzi do normalizacji parametrów krwi i do zmniejszenia powiększonej śledziony.
LECZENIE PRZEWLEKŁEJ BIAŁACZKI LIMFOCYTOWEJ
Na leczenie tej choroby wpływa jej przebieg oraz wykrycie specyficznych cech genetycznych komórek białaczkowych, które determinują rokowanie. U części pacjentów choroba nie ma tendencji do progresji i zdarza się, że nigdy nie będzie trzeba włączać leczenia. Może być jednak i tak, że narastanie krwinek będzie szybkie i szybko dojdzie do rozwoju innych towarzyszących objawów, szczególnie powiększenia węzłów chłonnych, śledziony i wątroby.
Przewlekła białaczka limfocytowa jest uważana za niewyleczalną. Przeszczepienie komórek krwiotwórczych od dawcy może doprowadzić do wyleczenia, ale z uwagi na duże ryzyko powikłań mało chorych decydujemy się na taką terapię kierować; tym bardziej, że są inne formy leczenia, które mogą chorobę kontrolować przez długie lata.
Dążymy do tego, aby była to choroba przewlekła, w rozumieniu takim, że odpowiednio leczona nie wpływa na długość życia pacjenta. U większości chorych zaczynamy od obserwacji. Kryteriami, na bazie których podejmuje się decyzję o włączeniu leczenia, są: szybkie narastanie białych krwinek, czyli podwojenie ich liczby w ciągu 6. miesięcy, wystąpienie objawów ogólnych i wtórnych zaburzeń morfologii krwi, czyli niedokrwistości, małopłytkowości. Leczenie zostaje włączone również wtedy, gdy wątroba, śledziona i węzły chłonne szybko ulegają powiększeniu, pojawiają się ból i zaburzenia pracy przewodu pokarmowego. Do niedawna oparte było ono na chemioterapii w skojarzeniu z przeciwciałem monoklonalnym. Ostatnio jednak dokonały się rewolucyjne zmiany – wprowadzono wiele leków celowanych przyjmowanych w tabletkach, które w sposób bardzo wybiórczy ingerują w szlaki metaboliczne komórek białaczkowych, prowadząc do ich zniszczenia. Dwie główne grupy wykorzystywanych leków to inhibitory kinazy Brutona oraz inhibitory BCR-2. Wszystkie te leki są dostępne w Polsce w programach lekowych. Ponieważ są bardzo skuteczne, rokowania chorych na przewlekłą białaczkę limfocytową bardzo się poprawiły.
Autor:
prof. dr hab. Sebastian Giebel
Klinika Transplantacji Szpiku i Onkohematologii Narodowego Instytutu Onkologii w Gliwicach
